德國和美國的醫生培養採用統一學制，短暫的接觸無法判斷哪個培養制度更好，但它們都有適應各自國情的成熟的傳承和發展。 ■湯歡娜 布朗大學坐落在美國最小的羅德島州的市府—Providence市，這是個美麗的海濱城市。去年10月、11月在浙江大學的支持下，我有幸參加布朗大學醫學院為期兩個月的臨床實習。在這兩個月時間裏，我參與了美國醫院內科醫生的日常工作，認識了一些在美國行醫的前輩，並和房東太太、同住的德國夥伴們建立起友誼，成為我學醫生涯裏一段美好的回憶。在此，將在外短期交流間的所見所聞、所感所寫下來，與讀者共勉。 牢記學醫初心 此次交流給了我一個機會，真正接觸到“原汁原味”的美國“4+4”醫學培養模式，也從同住的幾位德國交換生口述中略知德國6年醫學教育培養。深入交流的美國之旅，讓我改變了固有的思維定式，也給自己的職業學習生涯帶來新感悟。 美國有著小而精的醫生培養制度，這限制了醫生的總數，且美國人崇尚能者多得，醫生職業是所有top專業中的top。在美國，學醫是秒殺電腦金融的存在，家裏如果有人當醫生，那是光耀門楣的事。 我所在的羅德島醫院，外科要求淩晨四五點就到，往往是天沒亮學生就得起床去醫院。急診班和國內一樣是三班倒，要接收下級醫院轉診過來的病人，工作量並不輕鬆。內科病房好一些，早八點到，下班時間取決於什麼時候查完房，寫完病程。總體來說，雖然病人數量比國內少很多，但醫生在每個病人身上投入很多時間，病房裏的工作量不比國內輕鬆。 在這裏，工作雖然辛苦，但留下的人從來不會一邊工作一邊抱怨，“你可以選擇離開，但是既然留下來了就要對工作負責，不要抱怨”。 這次輪轉碰到主任醫師（attending）、主治醫師（fellow）、他們在工作中散發著的對醫學事業那種發自內心的熱愛、充滿激情的工作態度，給我的觸動比任何一次課程都要來得強烈。之前，我認為由於醫生這個職業在美國是財富、地位和榮譽的象徵，自然而然醫生們工作也更有動力。但真正接觸後，卻發現他們工作根本不是為了掙更多的錢，因為他們已經有很多錢了，支撐他們高強度工作的是興趣和熱愛。手術、查房、帶教、開會，全部圍繞著提升專業水準開展，行政上的雜事有專門的秘書負責，能純粹地從事自己喜歡的工作，這讓我更加羡慕。 國內對於真正喜歡學醫的人來說，要做到一直熱愛自己的職業是非常困難的，其中“艱辛”怕是還能再寫出幾篇文章。但我們需要靜下來想一想，選擇學醫的初心是什麼。是為了追求社會地位和令人羡慕的收入？是為了成為業界巨擘享受同行的敬仰？還是不為良相便為良醫的情懷？抑或僅僅作為一份謀生的工作？每個人都有不同的答案，但我們可以儘量使自己不被這個急劇變化的浮躁社會所影響，真正為了喜歡而不是其他因素去提升自己的臨床學習和科研工作，或許這樣我們才能活成自己想要的樣子。 醫學生的成長異同 德國和美國的醫生培養採用統一學制，短暫的接觸無法判斷哪個培養制度更好，但它們都有適應各自國情的成熟的傳承和發展，而中國醫學生培養最大的缺點就是學制的混亂，學醫真的需要五年制、七年制、八年制，專博、科博，加上各種2+6、4+4、5+3等培養模式？混亂的學制導致最終進入臨床的醫生水準良莠不齊。中國處於一個快速變化發展的階段，或許是這個時代的印記。 另外一點是中美教材的差異。中國教材編寫理念是提綱要點歸納式，能讓我們短時間掌握知識點。美國教材是追根溯源+拓展延伸式，事無巨細地介紹推導，非常有助於精讀理解，缺點是太厚太貴。 我在美國實習的時候，組裏有布朗大學醫學院的學生，也有美國其他醫學院過來交換學習的醫學生。實習的崗位是內科，要求8點前到醫院，帶我的fellow是一個印度人，叫Sumath，他到醫院的時間比我早很多。到醫院後，我們開始各自打開電腦看病人當天的實驗室化驗指標、護士記錄的出入量生命體征等，接著fellow自己會先去查房，下午attending查房彙報給上級。剛開始，fellow會帶我一起查房，後來他讓我獨立去問病人。我管兩個病人，需要在下午attending查房的時候彙報，並且負責寫這兩個病人的student’s notes（病程）。 查房的時間長短取決於attending的風格。印象較深的是腎內科主任，這位慈祥的老人查房非常仔細，也很注重帶教，會和我們討論每個異常指標的變化背後的臨床意義，碰到少見的案例會讓我回去讀文獻，也會帶我們一起看尿檢，這裏腎內科醫生都是自己做尿常規。查房很多時候從中午開始，直到晚上六七點，收穫頗豐。根據風格不同，有一些attending則會比較快。 在我們抱怨國內文書工作多的時候，美國醫生也同樣經歷著巨大的文書工作量。 住院的病人如果需要會診，各個專科小組每天都會過來查房，有病人曾開玩笑說，他一天要接待四五撥醫生。以我所在的腎內科（kidney team）為例，一個attending加一個fellow，下麵就是我這個交換生還有一個布朗的醫學生，我們的角色是學習，幾乎不貢獻工作量。Sumath作為組裏唯一的fellow，每天需要寫20多個會診病人的病程，而學生寫的病程僅供自己練習使用。每個病人每天的病程可能有四五份不同團隊的醫生寫的，內容包括生命體征、查體、化驗指標以及最後的專科診治方案建議，洋洋灑灑相當於國內的出院記錄。而最終治療方案由管床醫生參考各個團隊的意見後敲定。病程的最後一部分很難寫，需要我們寫出鑒別診斷的思路和依據、治療方案，有的醫生也會寫上為什麼會出現相關症狀以及病理、生理方面的知識，他們花了大量精力在文書上，流覽這些notes對我們醫學生很有幫助。 美國的醫學教育其實並不完美，但至少保證了生源的絕對優質。來自紐約大學醫學院畢業生班的一位同學抱怨後四年培養中課本知識過得非常快，很多知識點都是淺嘗輒止，同為4+4的我深有感觸。中國醫學生或許能通過自身努力彌補課本知識的不足，我們落後更多的是住院和專科醫師培訓階段。 美國的住院醫師培養階段是造就醫學精英的關鍵期，一個attending帶一個fellow，一對一傳授，住院醫或者fellowship階段工作量很大，忙的時候Sumath需要加班到很晚，常以薯片充饑，但這樣的訓練得到的提升是終生受益的。每天中午都有午餐會議，提供免費的午飯，邊吃飯邊學習，形式多變，有病例分享、文獻閱讀報告（通常由一個attending帶著一桌fellow讀一篇文獻）、一些PhD或者MD的成果彙報，有時也會邀請知名的基礎醫學的教授介紹科研成果。每次開會，幾乎所有有空的醫生都會參加，大家積極性很高，從來沒看見過簽到表。 臨床工作和學術研究的平衡 這次交流一個意外的發現是，在國內被嚴重抱怨的科研文章評價制度，在美國和德國同樣是醫學生心中的一塊大石。年輕醫生想要得到提升，特別是在大學附屬醫院等頂級醫院，需要進行科研（發paper）來證明自己的學術能力。美國醫院裏的臨床級別是students、intern（住院醫師第一年）、residents（2—8年）、fellows（1—3年）、attendings，但是同樣的他們在科研上也有assistant professor、associate professor、professor的區分，這些職稱對一個醫生的學術地位以及業界知名度有很大幫助。 在布朗大學遇到了湯傑教授。湯傑教授曾經作為嘉賓，受邀回國到我博士導師主辦的會議上作報告，這次有幸在布朗腎內科再次遇到，真是非常有緣。湯傑教授就曾經參加一個針對研究型醫生的MD/PhD program，在哈佛接受3年的科研訓練。我也參觀了在布朗任職的莊守綱教授的實驗室，與兩位優秀前輩的短暫交流中，發現研究型醫生是中美頂級醫院的共同趨勢。 科研對美國醫學生也相當重要，特別是在找工作的時候，在面試時能加分不少。 聚會時，我認識了一個布朗大學的醫學生，特別想申請麻省總醫院的神外規培專案，但他自述成績和科研方面（沒有paper）沒有亮點，很是忐忑，他說有些同學會在醫學院階段去實驗室做科研，這樣match會更有競爭力。除了科研，有些同學在畢業的最後一年會選擇到目標醫院相應科室進行輪轉，以增加面試官對自己的好感度。 紐約大學醫學院的Asheligh是我婦產病理科實習的同學，最後一個學期的她要為接下來的26個match面試做準備，幾乎是全美飛一遍。我們一起在布朗實習的時候她正在參加第6個interview。她已經發表了一篇paper，之前的成績也不錯，但是為了保險起見，還是報了很多學校。因為不到面試季結束，大家都不知道最終的結果。 和我同住一個房東家的還有另外4個來自德國的第六年交換生。其中最為健談的Eric目標是做一名骨科醫生，他申請延畢半年，在實驗室做了一個課題，以此作為畢業論文，也為以後能留在大學的附屬醫院做準備。而Mairia志向為整形醫生，她告訴我德國知名大學醫學院附屬醫院的競爭非常激烈，想在裏面站穩腳跟需要付出比一般醫生更大的努力，那裏醫生的常態是白天臨床，休息時間實驗室做科研，這點倒是和國內很像。而Mairia決定以後去一個稍微普通但壓力不那麼大的醫院做整形醫生，“如果都沒有時間去花錢，那麼就無需費精力去賺那麼多錢”。 我們甚至還討論了IF在醫生中的影響，結論是德國和中國一樣非常看重影響因數，而美國這邊相對好一點。我們這些在為SCI和自然基金拼搏的中國醫生，在科研這條路上絕對不孤單。 不要把自己當做實習生 不管是國內還是國外，醫生這個職業是“責任”的最佳體現。 布朗大學對於出勤的要求很高，雖然沒有簽到沒有查崗，但輪轉結束後秘書會給attending們發郵件請他們評價我們的表現，這也作為信用的一個評價。我在門診輪轉時有一天早上跟著一位ABC attending門診，得知我對基礎醫學比較感興趣後，他順道邀請我去醫學院參觀實驗室，但那個下午我原本應該留在門診，我當時覺得沒有任何問題，但後來秘書發現我有個下午沒在門診，就問我到底去哪里了，我說明了原由，才沒有被記錄缺勤。美國人對信用的要求很高，特別是醫生，缺勤將會被認為是個很嚴重的失信行為，這對於高要求的醫生是不能容忍的。 第二個月我在women and infant hospital實習，有次組裏開會，主題是醫院質控方面。我覺得會議很無聊，等當了醫生再關注也不遲，開始十分鐘我就想拉著Asheligh一起走了。而Asheligh說，“如果一名醫生不知道如何管理一個團隊，那麼他不是一個好醫生。”我開始感到很羞愧，自己從來都沒有用一個醫生的標準要求自己，更沒有參與其中，我以前做事情都很功利，對於短期看不到效果的事就不想花時間。繁忙的臨床工作中平衡學習、生活是一個難題。特別是作為剛進入臨床的小醫生，我對於“責任”幾乎沒有到位的理解。 在浙大附屬醫院輪轉時，很多時候分配給實習生的就是寫病歷寫病程、送病人做檢查、換藥、整理病例，有時候我們覺得一天下來雖然精疲力竭卻收穫很少，在臨床上實習的時候，如果碰到我認為學不到東西的工作，我就老想著敷衍過去早點回去看書看文獻。 我還要感謝前幾個月在浙大附屬醫院腎內科輪轉時指導我的王耀敏醫生，因為準備畢業論文很焦慮，加上以後定的專業方向為婦產科，在臨床上我就例行公事般寫完病程，對病人的情況漠不關心，當時，我總將自己放在一個實習生的位置。王老師非常嚴肅地找我談話，指出了很多不足，不能覺得有上級醫生在就萬事大吉，在任何情況下，不論發生什麼事情，都不能對自己的病人懈怠，“責任就是始終以一個醫生的標準要求自己負責地做完應該做的事情”。